“綠寶書(shū)”丨精巧圖譜，生動(dòng)形象！換個(gè)方法看心臟解剖（2）

發(fā)布日期：2022-12-15 作者：康為點(diǎn)擊：

上一期我們介紹了心臟的四腔橫斷面圖，心臟模型的立體結(jié)構(gòu)，心耳和三尖瓣(《綠寶典》)，精美的圖集，生動(dòng)的影像！讓我們從另一個(gè)角度來(lái)看心臟的解剖(1)。本期我們將沿用上一期講解心臟中肌袖、歐洲嵴、冠狀竇口、Koch三角、右心室流入道和流出道的結(jié)構(gòu)及其臨床意義。

肌肉袖

我們注意到右心房有上腔靜脈和下腔靜脈開(kāi)口，但奇怪的是，我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)上下腔靜脈瓣膜。問(wèn)題來(lái)了。如果沒(méi)有靜脈瓣，心房收縮時(shí)血液不會(huì)回流到上下腔靜脈嗎？實(shí)際上，右心房在上腔靜脈和下腔靜脈口處演化出一圈肌肉套，這一圈肌肉向上腔靜脈和下腔靜脈口遷移。當(dāng)心房收縮時(shí)，肌肉套也隨之收縮。雖然不足以關(guān)閉腔靜脈口，但由于流體動(dòng)力學(xué)原因，產(chǎn)生了湍流，可以抵抗心房壓力。

但這些肌袖中有具有潛在起搏功能的P細(xì)胞，左心房肺靜脈口處的肌袖電活動(dòng)尤為活躍，往往成為房顫的“罪魁禍?zhǔn)住薄Ｄ壳暗臋C(jī)制是環(huán)肺靜脈的消融。這是左室的內(nèi)容?，F(xiàn)在我們先回到正確的房間。

歐洲海嶺

嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，下腔靜脈曾經(jīng)是有瓣的，在胚胎階段就負(fù)責(zé)引導(dǎo)血液流入卵圓孔。隨著卵圓孔的閉合，下腔靜脈瓣膜逐漸退化，最后退化為連接下腔靜脈管口和卵圓孔前段的凸起結(jié)構(gòu)，稱為歐嵴，也有人直接稱之為下腔靜脈瓣膜。如果歐脊退化得不夠好，比較長(zhǎng)，就叫歐瓣；如果它退化甚至形成網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，就叫做賽里網(wǎng)，也叫查里斯網(wǎng)，這樣的結(jié)構(gòu)有五種不同的名稱。

查里斯。com很少見(jiàn)，但卻是一個(gè)很麻煩的結(jié)構(gòu)。有什么麻煩嗎？經(jīng)常被超聲醫(yī)生誤診為三尖瓣脫垂、左心房粘液瘤，甚至安裝了起搏器還會(huì)纏繞導(dǎo)絲。因此，在進(jìn)行選擇性PCI或電生理檢查時(shí)，如有可能，應(yīng)做心臟超聲探頭，以了解心臟解剖結(jié)構(gòu)是否有異常。

歐洲嵴還有另一個(gè)功能，它可以作為卵圓孔穿刺的標(biāo)志。歐嵴后面是房間隔，連接左右心房。比如剛才提到的，在卵圓孔穿刺就是要進(jìn)入左心房。歐嵴前方是房室隔，連接右心房和左心室。從這個(gè)地方，穿刺進(jìn)入左心室流出道。下圖所示的角度有助于讀者理解歐洲山脊的解剖特征(圖1)。

圖一。房間隔、房室隔和左心房、左心室對(duì)應(yīng)解剖位置示意圖。

冠狀竇口

大部分心臟靜脈血從心臟大靜脈、心臟小靜脈流入冠狀竇靜脈，通過(guò)冠狀竇回流至右心房(圖2)。冠狀竇口下緣有一個(gè)冠狀竇瓣，也稱貝氏瓣，并非所有人都有，其發(fā)生概率約為50%。在過(guò)去，這種解剖結(jié)構(gòu)被忽視了。隨著導(dǎo)管消融和三腔起搏器-心臟再同步治療(CRT)的發(fā)展，冠狀竇成為一個(gè)非常重要的解剖結(jié)構(gòu)，因?yàn)樗梢酝ㄟ^(guò)冠狀竇電極進(jìn)行電位標(biāo)測(cè)，這個(gè)地方也是CRT左心室后靜脈電極的必經(jīng)之路。

2.冠狀靜脈解剖圖。

有趣的是，冠狀靜脈血流的方向與造影劑相反。在這里做血管造影，造影劑會(huì)回流到右心房，根本沒(méi)辦法成像。因此需要在冠狀靜脈口處用球囊封閉，實(shí)現(xiàn)血管造影。我們知道，左主干不能切太久。這種心態(tài)被帶到冠狀竇，影響了血管造影方法。一開(kāi)始沒(méi)人敢用氣球把它封在這里太久。后來(lái)發(fā)現(xiàn)，把冠狀竇口封起來(lái)并沒(méi)有那么可怕。

科赫三角形

在歐脊的旁邊，有一個(gè)小的隆起，叫做塔達(dá)羅腱(圖3)，這是一個(gè)纖維狀的結(jié)構(gòu)。前面提到了三尖瓣的二尖瓣環(huán)(二尖瓣環(huán)10)。Tadaro腱索、三尖瓣環(huán)和冠狀竇口形成一個(gè)三角形區(qū)域。你一定猜到了，這個(gè)重要的解剖結(jié)構(gòu)就是科赫三角。

3.右心房解剖結(jié)構(gòu)示意圖。(1)卵圓孔；(2)下腔靜脈；(3)歐氏脊；(4)塔多羅腱；(5)三尖瓣間隔瓣環(huán)；(6)冠狀靜脈口；(7)右心房峽部；(8)隔膜。

Koch三角在導(dǎo)管消融和心律失常形成中起重要作用。我們先來(lái)了解一下科赫三角的定義。Koch三角的內(nèi)側(cè)斜邊為tadaro腱，外側(cè)斜邊為三尖瓣環(huán)，底邊由A、B、C三部分組成，B為冠狀竇口直徑，A為冠狀竇口至tadaro腱的最短距離，C為冠狀竇口至三尖瓣環(huán)的最短距離。從圖中可以看出，科赫三角的頂部正好在室間隔的下方，所以科赫三角的高度h是從冠狀靜脈口到室間隔(圖4)。

圖4?？坪杖墙馄饰恢檬疽鈭D。

科赫三角的意義是什么？現(xiàn)代電生理研究發(fā)現(xiàn)，房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)的快慢通路都不在房室結(jié)內(nèi)。如果他們有困難，射頻治療對(duì)AVNRT也無(wú)能為力，因?yàn)榉渴医Y(jié)不能消融，否則會(huì)導(dǎo)致III房室傳導(dǎo)阻滯。可惜很多教材還是用以前的插圖，很容易產(chǎn)生誤導(dǎo)。

由于快徑和慢徑都在科赫三角區(qū)，所以導(dǎo)管消融要安全得多。一般tadaro腱附近區(qū)域?yàn)榭鞆?，三尖瓣間隔瓣環(huán)附近區(qū)域?yàn)槁龔?。從上圖可以看出，科赫三角的頂點(diǎn)離房室結(jié)很近。這個(gè)位置消融容易造成房室結(jié)損傷，要格外小心。

另外，這個(gè)區(qū)域往往是房室交界區(qū)的心律起點(diǎn)，而不是之前認(rèn)為的希氏束附近的位置。了解這一解剖位置和電生理特點(diǎn)，有助于理解《黃灣臨床心電圖》房室交界區(qū)節(jié)律一章的內(nèi)容。

右心房峽部

在下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間有一個(gè)右心房后窩，也叫右心房峽部。它是心臟的幾個(gè)薄的位置之一，在電生理檢查時(shí)容易造成損傷。

繞三尖瓣環(huán)轉(zhuǎn)的右心房撲動(dòng)是最常見(jiàn)的房撲類型，峽部是其必經(jīng)之路，故又稱為峽部依賴性房撲。按照興奮的順序分為逆時(shí)針?lè)较虻挠倚姆繐鋭?dòng)(ⅰ型撲動(dòng))和順時(shí)針?lè)较虻挠倚姆繐鋭?dòng)(ⅱ型撲動(dòng))。

右心室流入通道和流出通道

向下穿過(guò)三尖瓣進(jìn)入右心室。在中國(guó)古代，有一個(gè)著名的人很長(zhǎng)一段時(shí)間拒絕使用漏斗。他是個(gè)賣石油的。右心室有一個(gè)漏斗。猜猜這個(gè)漏斗應(yīng)該放在心臟的什么位置？

現(xiàn)在，讓我們揭開(kāi)謎底，在下面的位置(圖5)。這是一個(gè)倒漏斗，用來(lái)“打醬油”的。右心室的這個(gè)漏斗負(fù)責(zé)收集右心室流出道的血液，匯集到肺動(dòng)脈。因?yàn)檫@個(gè)漏斗的形狀像一個(gè)圓錐，在這個(gè)位置的右心室前壁被稱為動(dòng)脈錐。

圖5。右心室流出道位置示意圖。

什么是右心室流出道和流入道？下面直接模擬血流。血液從三尖瓣流出的位置較低，代表流入通道；血流通過(guò)心尖，流向更高的肺動(dòng)脈瓣，肺動(dòng)脈瓣代表流出道。參見(jiàn)對(duì)角線(圖6)。

圖6。右心室流出道血流方向的意向。

以下是心電圖中的一個(gè)重要知識(shí)點(diǎn)。在正面電軸上，I、II、III、AVR、AVL和AVF檢測(cè)電流的方向如圖所示(圖7)。當(dāng)心室除極綜合向量在額面上的投影方向與檢測(cè)電流方向一致時(shí)，QRS主波向上，反之主波向下。

圖7。右心室流出道A和流入道b異位激動(dòng)擴(kuò)散方向示意圖。

如果去極化興奮來(lái)自竇房結(jié)或A點(diǎn)(流出道)，那么去極化的方向與ⅱ、ⅲ、AVF的大致方向一致，因此ⅱ、ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向上(圖7、圖8A)。如果除極興奮來(lái)自流入道B點(diǎn)，可以想象心臟除極是自下而上，與II、III、AVF的大致方向相反，那么II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向是向下的(圖7、圖8B)，那么很可能是起源于流入道的室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速。

圖8。圖A，起源于流出道的室性心動(dòng)過(guò)速心電圖；圖B，起源于流入道的室性心動(dòng)過(guò)速心電圖。

同樣，早期起搏器的心室起搏電極一般放置在流入通道內(nèi)，因?yàn)橹鶢罴≡谶@個(gè)地方縱橫交錯(cuò)。如果把起搏器電極頭做成倒勾形，容易被動(dòng)固定，便于安裝。但是這個(gè)地方低，心室收縮是自下而上的，QRS波寬度不是生理性的，所以很多新型號(hào)的起搏器起搏電極都放在高流出道。但是因?yàn)檫@個(gè)地方很光滑，不能被動(dòng)固定，所以這里比較粗糙，螺旋電極可以擰進(jìn)心肌，這叫主動(dòng)固定。一般只看II、III、AVF的主波方向就能大致確定起搏電極的放置位置(圖9)。