對(duì)膜解剖的再認(rèn)知與思索

作家：趙玉洲, 張習(xí)杰

文章來(lái)歷：中華胃腸內(nèi)科雜志, 2021, 24(12)

摘 要

膜解剖理論是近年在胃腸內(nèi)科日漸興起的一類新的腫瘤手術(shù)理論，但其實(shí)質(zhì)與范圍仍存在較多爭(zhēng)論。針對(duì)許多年青醫(yī)師而言，膜解剖更像是一類觀念，在引導(dǎo)手術(shù)實(shí)戰(zhàn)操控中仍存在許多艱難。本文從筆者手術(shù)隊(duì)伍展開(kāi)膜解剖觀念運(yùn)用的臨床經(jīng)歷起程，論述對(duì)膜解剖的再認(rèn)知與思索，重點(diǎn)分享筆者對(duì)傳統(tǒng)膜解剖的廣義膜解剖、狹義膜解剖并且膜解剖的膜界二象性等理論衍生的解讀。

近年來(lái)，膜解剖理論在胃腸內(nèi)科日漸興起，但其實(shí)質(zhì)與范圍仍存在較多爭(zhēng)論[1,2]。針對(duì)許多年青醫(yī)師而言，膜解剖更像是一類觀念，在引導(dǎo)手術(shù)實(shí)戰(zhàn)操控中仍存在許多艱難。本文從筆者手術(shù)隊(duì)伍展開(kāi)膜解剖觀念運(yùn)用的臨床經(jīng)歷起程，論述對(duì)膜解剖的再認(rèn)知和思索。

一、膜解剖理論的雛形與完美

當(dāng)結(jié)直腸癌根治術(shù)中，西方國(guó)度的經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal mesorectal excision，TME）、全結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）技巧與東方國(guó)度的D3根治術(shù)都日臻完美，并在互汲所長(zhǎng)、辯證統(tǒng)一以后便生成了當(dāng)代膜解剖的雛形[3,4,5]。在恢復(fù)胚胎學(xué)成長(zhǎng)中的腸轉(zhuǎn)動(dòng)和系膜交融理論的根基上，膜解剖理論在手術(shù)實(shí)戰(zhàn)中，最大限制完結(jié)腫瘤及系膜內(nèi)轉(zhuǎn)化灶的整塊（en-bloc）切除[6]。針對(duì)分期相對(duì)較早的胃腸道腫瘤，不管是從手術(shù)的視覺(jué)成效上，還是從持久療效隨訪上，都獲取了令人滿意的結(jié)果，龔建平老師更是總結(jié)出了經(jīng)典的"3個(gè)挽救"[7]。

在膜解剖觀念推行的手術(shù)實(shí)踐中，內(nèi)科醫(yī)師們也在進(jìn)行著不停的革新和完美[8,9,10,11,12,13,14]。膜解剖既然有科學(xué)的參數(shù)，其自然也擁有多種處理實(shí)際問(wèn)題的本領(lǐng)，并且多種可反復(fù)的實(shí)踐操控方式。筆者認(rèn)定，膜解剖理論與崇高平面（holy plane）理論有異曲同工之妙。崇高平面理論事實(shí)上提出，直腸系膜的切除應(yīng)確保其完好性，不管是傾向直腸一側(cè)（造成腫瘤殘留），還是傾向盆壁一側(cè)（造成傷害），都會(huì)導(dǎo)致危害[15]。通常認(rèn)定這一領(lǐng)域在直腸前前方是兩個(gè)弧形平面，但在雙側(cè)韌帶則是一個(gè)長(zhǎng)寬各2.5~3.0 cm、厚度為0.5 cm的"航道"。根據(jù)膜解剖理論，前后的弧形平面也不是一個(gè)孤立的平面，而是在幾層解剖學(xué)平面之間[16]。

二、廣義膜解剖與狹義膜解剖

（一）廣義膜解剖

各類臨床解剖學(xué)闡明的提出全是為了到達(dá)更好的手術(shù)成效。一切的解剖學(xué)觀念的提出，都要經(jīng)過(guò)假說(shuō)-驗(yàn)證-完美的流程[16]。膜解剖的觀念提出后，爭(zhēng)論也總是不停。筆者對(duì)傳統(tǒng)（廣義）膜解剖的解讀為：腸周、供給血管及主干血管周邊都有對(duì)應(yīng)的領(lǐng)域淋逢迎，圍繞這類血管的和淋逢迎的膜構(gòu)造就是腸系膜，對(duì)于腸系膜的解剖稱為膜解剖，這一膜解剖的定論即廣義膜解剖。完好的膜解剖理應(yīng)含蓋腸管、腸周有關(guān)血管、腸系膜等的完好解剖和游離。

基于此，筆者手術(shù)隊(duì)伍提出了膜解剖實(shí)踐中的4個(gè)根本準(zhǔn)則：先膜后血管、先層級(jí)后離斷、先鈍性后銳性、先表現(xiàn)后解決。針對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)這類膜解剖操控，須要在腸系膜上動(dòng)靜脈、腸系膜下動(dòng)靜脈、肛門直腸有關(guān)血管及腸系膜等領(lǐng)域進(jìn)行持續(xù)解剖游離。這幾個(gè)領(lǐng)域分別是回結(jié)腸動(dòng)靜脈、右結(jié)腸動(dòng)靜脈、中結(jié)腸動(dòng)靜脈、左結(jié)腸動(dòng)靜脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)靜脈、直腸上動(dòng)靜脈、直腸中動(dòng)靜脈和直腸下動(dòng)靜脈等。這若干個(gè)解剖領(lǐng)域的膜解剖就產(chǎn)生了卻直腸癌根治術(shù)的手術(shù)范疇。而針對(duì)胃癌根治術(shù)則須要在幽門下領(lǐng)域、肝門領(lǐng)域、胃左領(lǐng)域及脾門領(lǐng)域等進(jìn)行持續(xù)解剖游離，這幾個(gè)領(lǐng)域分別是：網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈、幽門下血管、幽門上血管、胃右動(dòng)靜脈、胃左動(dòng)靜脈、胃后血管、胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管等[17]。

（二）狹義膜解剖

現(xiàn)在，海內(nèi)有顧問(wèn)分別從解剖學(xué)、內(nèi)科學(xué)和胚胎學(xué)上對(duì)一定的膜解剖進(jìn)行了思辨。由于一定的膜解剖不過(guò)一類觀念，因此不存在所謂的一定的膜解剖平面?？v然近年來(lái)日臻完美的胃系膜解剖與切除，海內(nèi)許多顧問(wèn)對(duì)此提出了胚胎學(xué)、解剖學(xué)和內(nèi)科學(xué)等方面的異議[18]。

（1）胚胎學(xué)意思上的胃系膜，含蓋了上腹部的部分內(nèi)臟器官，如肝、胰腺和脾等，因而不能能存在胚胎學(xué)層面的胃癌全系膜切除術(shù)。

（2）解剖學(xué)意思上的胃系膜，含蓋了胃外器官的有關(guān)系膜成份，如胰腺筋膜前后葉、橫結(jié)腸系膜前葉、脾結(jié)腸韌帶及脾腎韌帶等，因而，沒(méi)有必須進(jìn)行解剖學(xué)層面的胃癌完好系膜切除術(shù)。固然，海內(nèi)也有學(xué)者在胃系膜劃為腹側(cè)系膜及背側(cè)系膜的根基上，提出了"胃背側(cè)系膜近側(cè)段模型"，認(rèn)定對(duì)胃癌D2根治術(shù)來(lái)說(shuō)，進(jìn)行胃背側(cè)系膜近側(cè)段切除就能夠到達(dá)胃癌根治的完好系膜切除[19]。筆者認(rèn)定，這針對(duì)限于于第二站以內(nèi)淋逢迎轉(zhuǎn)化的胃癌手術(shù)來(lái)說(shuō)是合理的。

（3）內(nèi)科學(xué)意思上的胃系膜，是指胃系膜交融后的一些，含蓋肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶、肝胰皺襞、胃胰皺襞、脾胰皺襞、胃膈韌帶、脾胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶及大網(wǎng)膜等。

因而，基于胃系膜概念的胃癌完好系膜切除僅為引導(dǎo)手術(shù)的廣義概念，臨床解剖學(xué)從基本上來(lái)說(shuō)不能能存在一定意思上的胃癌全系膜切除術(shù)。結(jié)直腸癌的膜解剖從這三個(gè)方面來(lái)講，也不可夠在一定意思上實(shí)行。

筆者解讀的膜解剖中這個(gè)"膜"，事實(shí)上就是一個(gè)邊界：這個(gè)邊界掌控不夠就會(huì)有"漏網(wǎng)之魚"，即腫瘤殘存。合理的膜解剖就是盡也許包括一切的腫瘤范疇，以免漏網(wǎng)之魚（腫瘤殘存）。假設(shè)腫瘤累及周邊的組織臟器但尚處于可切除階段，或者有能夠切除的寡轉(zhuǎn)化的狀況，要加大膜解剖的切除范疇。比如：結(jié)腸癌肝的寡轉(zhuǎn)化經(jīng)化療后安穩(wěn)或減緩，能夠同期切除；累及胰體尾脾，須要聯(lián)合胰體尾脾切除；累及胃壁，須要聯(lián)合一些胃切除；T4b的直腸癌，須要聯(lián)合盆腔臟器切除。膜解剖應(yīng)依據(jù)不同的手術(shù)須要，設(shè)定不同的范疇，這一范疇也許要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越D3根治術(shù)所牽扯的范疇。從廣義膜解剖（即TME）的觀念來(lái)看，側(cè)方淋逢迎打掃已然超越了TME的傳統(tǒng)邊界。

三、膜解剖的膜界二象性

針對(duì)初碰觸膜解剖理論的術(shù)者而言，最狐疑的問(wèn)題是，不是一切的臨床問(wèn)題都能用膜解剖的觀念來(lái)闡明的。比如：右半結(jié)腸切除到底是靜脈入路就能夠，還是要選取動(dòng)脈入路？針對(duì)T4a的腫瘤，絕對(duì)要跨出一個(gè)邊界切除，還是只需能確認(rèn)切緣陽(yáng)性就能夠？在腹盆腔手術(shù)中，胃腸手術(shù)仿佛大多可運(yùn)用膜解剖理論；而在肝膽手術(shù)中，用"界"的手術(shù)來(lái)定論仿佛更為適合；但在胰腺手術(shù)和婦科手術(shù)中，仿佛"膜"和"界"的辨別都不顯著[20]。

筆者認(rèn)定，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)從"膜界二象性"起程，展開(kāi)對(duì)腫瘤手術(shù)觀念的運(yùn)用。與光擁有波粒二象性同樣，腫瘤的手術(shù)觀念也擁有"膜界二象性"。在有的解剖學(xué)部位，用膜的角度去觀測(cè)論述，并拿來(lái)引導(dǎo)手術(shù)會(huì)起到努力的現(xiàn)實(shí)意思，就用膜的特征來(lái)解讀；而有的解剖學(xué)部位，用邊界的角度去觀測(cè)、論述，對(duì)引導(dǎo)手術(shù)的現(xiàn)實(shí)意思更大，那就用界的角度去解讀。不管是"膜"還是"界"，目標(biāo)全是把病變鏟除，使重病獲得最大限制的內(nèi)科"鏟除"。只需能到達(dá)這個(gè)成效，"膜"和"界"全是對(duì)內(nèi)科手術(shù)擁有努力的引導(dǎo)功效的內(nèi)科觀念。

綜上，筆者認(rèn)定現(xiàn)在針對(duì)膜解剖理論仍須要矯捷把握、矯捷應(yīng)用。等待其完美"假說(shuō)-驗(yàn)證-完美"的流程，變成擁有生命力的、不停成長(zhǎng)完美的臨床解剖學(xué)理論。

考慮文獻(xiàn)

[1]

龔建平. 膜解剖的興起與攪渾[J]. 中華胃腸內(nèi)科雜志，2019，22(5):401-405. DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2019.05.001.

[2]

龔建平. 再論膜解剖的興起與攪渾[J]. 中華胃腸內(nèi)科雜志，2020，23(7):629-633. DOI：10.3760/cma.j.cn.441530-20200507-00260.

[3]

HealdRJ, HusbandEM, RyallRD. The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic recurrence？[J]. Br J Surg，1982，69(10):613-616. DOI：10.1002/bjs.1800691019.

[4]

Japanese Research Society for Cancer of the Colon and Rectum. General rules for clinical and pathological studies on cancer of the colon，rectum and anus. Part I. Clinical classification[J]. Jpn J Surg，1983，13(6):557-573. DOI：10.1007/BF02469505.

[5]

HohenbergerW, WeberK, MatzelK，et al. Standardized surgery for colonic cancer：complete mesocolic excision and central ligation--technical notes and outcome[J]. Colorectal Dis，2009，11(4):354-365. DOI：10.1111/j.1463-1318.2008.01735.x.

[6]

ZhaoYZ, HanGS, WangJX. En bloc pancreaticoduodenectomy and colectomy for locally advanced right-sided colon cancer - a video vignette[J]. Colorectal Dis，2015，17(9):828-829. DOI：10.1111/codi.13043.

[7]

龔建平. 從"膜解剖"和"第五轉(zhuǎn)化"看胃癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化施行[J]. 中華胃腸內(nèi)科雜志，2015，18(2):121-122. DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2015.02.006.

[8]

趙玉洲. 胃癌根治術(shù)[M]. 鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2019.

[9]

黃昌明，陳起躍. "黃氏三步法"腹腔鏡保脾脾門淋逢迎打掃術(shù)要點(diǎn)及技能[J]. 華夏一般內(nèi)科雜志，2016，25(10):1373-1376. DOI：10.3978/j.issn.1005-6947.2016.10.001.

[10]

MatsudaT, IwasakiT, MitsutsujiM，et al. Cranial-to-caudal approach for radical lymph node dissection along the surgical trunk in laparoscopic right hemicolectomy[J]. Surg Endosc，2015，29(4):1001. DOI：10.1007/s00464-014-3761-x.

[11]

ZouL, XiongW, MoD，et al. Laparoscopic radical extended right hemicolectomy using a caudal-to-cranial approach[J]. Ann Surg Oncol，2016，23(8):2562-2563. DOI：10.1245/s10434-016-5215-2.

[12]

DuS, ZhangB, LiuY，et al. A novel and safe approach：middle cranial approach for laparoscopic right hemicolon cancer surgery with complete mesocolic excision[J]. Surg Endosc，2018，32(5):2567-2574. DOI：10.1007/s00464-017-5982-2.

[13]

張俊立，韓廣森，馬鵬飛，等. 腹腔鏡輔助下"回"字型根治性右半結(jié)腸切除術(shù)的運(yùn)用[J]. 華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2019，48(2):246-248. DOI：10.3870/j.issn.1672-0741.2019.02.023.

[14]

ZhangXJ, ZhangJL, LiS，et al. A tunnel approach in laparoscopically assisted radical right hemicolectomy - a video vignette[J]. Colorectal Dis，2020，22(6):727-729. DOI：10.1111/codi.14977.

[15]

HealdRJ. The 'Holy Plane’ of rectal surgery[J]. J R Soc Med，1988，81(9):503-508.

[16]

高橋孝. 大腸癌根治術(shù)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[17]

張俊立，韓廣森，馬鵬飛，等. 胃十二指腸動(dòng)脈入路法在腹腔鏡下進(jìn)展期胃下部癌No.5、No.12a組淋逢迎打掃中的運(yùn)用[J]. 華夏微創(chuàng)內(nèi)科雜志，2020，20(7):586-589. DOI：10.3969/j.issn.1009-6604.2020.07.003.

[18]

胡林，李昌榮，李紅浪. 胃全系膜切除在改進(jìn)胃癌手術(shù)預(yù)后中的運(yùn)用及遠(yuǎn)景[J].華夏一般內(nèi)科雜志，2014，23(10):1406-1410. DOI：10.7659/j.issn.1005-6947.2014.10.019.

[19]

龔建平. 從胃癌根治術(shù)角度淺談胃背側(cè)系膜近側(cè)段的構(gòu)造與性能[J]. 中華內(nèi)科雜志，2020，58(11):822-825. DOI：10.3760/cma.j.cn112139-20200501-00355.

[20]

王廣偉，顧元龍，翟年寬，等. 以胰腺為軸心的有關(guān)筋膜及安全內(nèi)科平面解剖研發(fā)[J]. 華夏普外根基與臨床雜志，2012，19(2):177-180.