基于雙原因鼓勵(lì)理論的上海市奉賢區(qū)全科醫(yī)師群體鼓勵(lì)模型建立

本文引用：潘丹英, 顧春妹, 曹偉藝, 彭燕, 唐燕, 金佳慧, 翁志賢, 張潔. 基于雙原因鼓勵(lì)理論的上海市奉賢區(qū)全科醫(yī)師群體鼓勵(lì)模型建立. 華夏全科醫(yī)學(xué)[J], 2022, 25(07): 837-845 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.343

PANDanying, GUChunmei, CAOWeiyi, PENGYan, TANGYan, JINJiahui, WENGZhixian, ZHANGJie. Development of an Incentive Model for General Practitioners in Fengxian District of Shanghai Based on Herzberg's Motivation-hygiene Theory. Chinese General Practice[J], 2022, 25(07): 837-845 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.343

在基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)連續(xù)推動(dòng)家庭醫(yī)師制度落地和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合變革流程中，全科醫(yī)師群體成為落實(shí)變革的"主力軍"，緊隨時(shí)間的推移，在配套資源到位速率不抵工作量晉級(jí)速率狀況下，其顯現(xiàn)了絕對(duì)的疲倦[1]，表現(xiàn)在疲于應(yīng)付平常工作和暫時(shí)負(fù)荷、無暇顧及科研與教程兩大關(guān)乎學(xué)科成長(zhǎng)的一些、無暇思索健康治理與健康教誨兩大關(guān)乎學(xué)科最終服務(wù)目的的一些[2]。怎樣在全科天才緊缺、社區(qū)資源有限的布景下[3]，搜到精確而科學(xué)的"鼓勵(lì)"方法，"留住人、用足人"，并促進(jìn)組織與個(gè)體一同發(fā)展，從而利好社區(qū)住戶？本研發(fā)以赫茲伯格的雙原因鼓勵(lì)理論[4,5,6]為理論引導(dǎo)，以上海市奉賢區(qū)為研發(fā)范疇，以上海市奉賢區(qū)全科醫(yī)師為研發(fā)目標(biāo)，應(yīng)用構(gòu)造方程，將各層面與鼓勵(lì)有關(guān)的政策、制度和辦法成為填寫，將全科醫(yī)師群體成為反應(yīng)主體，提煉有代表性的潛變量丈量該群體的鼓勵(lì)領(lǐng)悟和鼓勵(lì)評(píng)估，將全科醫(yī)師群體的工作意愿（客觀收集）、服務(wù)半徑（主觀收集）、工作量表現(xiàn)（主觀收集）成為流出，嘗試建立全科醫(yī)師群體的鼓勵(lì)體制模型，并檢查奉賢區(qū)各層面運(yùn)作的鼓勵(lì)手段的實(shí)際成效，為后期提出可行的全科醫(yī)師群體鼓勵(lì)手段供應(yīng)循證根據(jù)。1　目標(biāo)與方式1.1　研發(fā)目標(biāo)

2019年8月，在上海市奉賢區(qū)共計(jì)22家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心按50%比率分層（按偏僻水平區(qū)分為：A類偏僻鄉(xiāng)村社區(qū)8家，B類通常鄉(xiāng)村社區(qū)8家，C類城鄉(xiāng)結(jié)合社區(qū)5家，D類城區(qū)社區(qū)1家）隨機(jī)抽樣，抽取此中的11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心（終極抽取A、B、C、D類社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心4、4、2、1家，分別用A1~A4、B1~B4、C1~C2、D1表達(dá)），對(duì)其一切在職全科醫(yī)師施行問卷調(diào)研。調(diào)研目標(biāo)準(zhǔn)入規(guī)范為：（1）在當(dāng)下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心工作半年以上；（2）執(zhí)業(yè)資質(zhì)為全科醫(yī)師；（3）知情并被迫參與本研發(fā)。終極11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心的219例全科醫(yī)師中，共計(jì)204例（93.2%）參加了"全科醫(yī)師對(duì)鼓勵(lì)手段的領(lǐng)悟與評(píng)估現(xiàn)況調(diào)研問卷"的問卷調(diào)研。

2019年8—9月，約請(qǐng)前述全科醫(yī)師所在11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心的醫(yī)療營(yíng)業(yè)分管主任/公共衛(wèi)生營(yíng)業(yè)分管主任、醫(yī)療品質(zhì)操控科室負(fù)責(zé)人，輸入"奉賢區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心全科醫(yī)師工作負(fù)荷調(diào)查表"。1.2　研發(fā)方式

基于"雙原因鼓勵(lì)理論下的全科醫(yī)師鼓勵(lì)手段建立與供應(yīng)側(cè)變革研發(fā)"之研發(fā)目標(biāo)，以赫茲伯格雙原因鼓勵(lì)理論[7,8]成為理論引導(dǎo)，同時(shí)結(jié)合預(yù)研發(fā)階段訪談結(jié)果編制"全科醫(yī)師對(duì)鼓勵(lì)手段的領(lǐng)悟與評(píng)估現(xiàn)況調(diào)研問卷"，問卷內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.82，內(nèi)容效度為0.89。調(diào)研問卷首要內(nèi)容含蓋：（1）調(diào)研目標(biāo)個(gè)體根本狀況；（2）調(diào)研目標(biāo)對(duì)奉賢區(qū)各層面全科醫(yī)師鼓勵(lì)手段（共計(jì)26條鼓勵(lì)手段，含蓋3條區(qū)級(jí)手段、22條機(jī)構(gòu)手段、1條街鎮(zhèn)手段）的領(lǐng)悟和評(píng)估（評(píng)估所理解的鼓勵(lì)手段的落實(shí)狀況）；（3）調(diào)研目標(biāo)對(duì)全科醫(yī)師有關(guān)鼓勵(lì)手段對(duì)本身牽連的評(píng)估（機(jī)構(gòu)內(nèi)外各項(xiàng)手段的運(yùn)作狀況對(duì)本身工作狀況的牽連）。評(píng)分規(guī)范為：（1）全科醫(yī)師對(duì)各項(xiàng)鼓勵(lì)手段的評(píng)估由調(diào)研目標(biāo)依據(jù)其所在地方和單位的實(shí)際狀況，評(píng)估各項(xiàng)鼓勵(lì)手段實(shí)際施行狀況的適合水平（落實(shí)水平），結(jié)果劃為完全不適合、較為不適合、通常、較為適合、完全適合，得分依序計(jì)為1~5分。將遠(yuǎn)古分值/滿分值的比值成為全科醫(yī)師群體對(duì)各項(xiàng)鼓勵(lì)政策落實(shí)水平的評(píng)估（取值范疇0~1，1為完全落實(shí)到位的完善狀況）；（2）各項(xiàng)鼓勵(lì)手段對(duì)全科醫(yī)師本身工作狀況的牽連由調(diào)研目標(biāo)依據(jù)本身實(shí)際體驗(yàn)輸入，得分結(jié)果取0~10，0表達(dá)使我想離任，5表達(dá)使我放心工作，10表達(dá)使我努力積極工作。將遠(yuǎn)古分值/滿分值的比值成為有關(guān)政策落實(shí)狀況使得全科醫(yī)生努力工作意愿的水平（取值范疇0~1，1為滿意且努力的完善狀況），并在構(gòu)造方程解析中用來反映全科醫(yī)師群體的工作意愿。調(diào)研方式為：采取線上頒發(fā)和回收方法獲取調(diào)查結(jié)果。借助問卷星編制電子版調(diào)研問卷，并通過網(wǎng)址鏈接/微信二維碼頒發(fā)問卷。調(diào)研問卷輸入前，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)研員通過線上方法向各單位調(diào)查負(fù)責(zé)人理解調(diào)研問卷的輸入布景與目標(biāo)、輸入需要、信息核對(duì)及提交方法。再由各單位調(diào)查負(fù)責(zé)人進(jìn)行內(nèi)部宣貫和培訓(xùn)，以保證被調(diào)查者準(zhǔn)確輸入。問卷輸入流程中需要各調(diào)研目標(biāo)獨(dú)立輸入，互不交流。問卷的有效規(guī)范為：（1）各問題答復(fù)完好；（2）對(duì)于全科醫(yī)師對(duì)各項(xiàng)鼓勵(lì)手段的評(píng)估及各項(xiàng)鼓勵(lì)手段對(duì)全科醫(yī)師本身工作狀況牽連的打分在評(píng)分規(guī)范取值范疇內(nèi)。調(diào)研完畢后，共回收問卷204份，整個(gè)為有效問卷，問卷有效益100.0%。

結(jié)合研發(fā)目標(biāo)，基于文獻(xiàn)回首[9,10]自己編制"奉賢區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心全科醫(yī)師工作負(fù)荷調(diào)查表"，問卷首要內(nèi)容含蓋：（1）11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心職員配置狀況調(diào)研，含蓋社區(qū)現(xiàn)在各種衛(wèi)生技巧職員配置狀況和社區(qū)現(xiàn)在全科醫(yī)師（有全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)）崗位配置狀況；（2）11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心工作量統(tǒng)計(jì)調(diào)研，含蓋社區(qū)服務(wù)范疇、2018年年度工作量狀況（醫(yī)療衛(wèi)生營(yíng)業(yè)、天才帶教、科研）。調(diào)研問卷首要通過在線輸入的方法，借助微信/郵件進(jìn)行調(diào)研表的頒發(fā)與回收。

工作負(fù)荷用加權(quán)標(biāo)化工作量來表現(xiàn)：（1）標(biāo)化工作量首要用來統(tǒng)計(jì)全科醫(yī)師擔(dān)當(dāng)?shù)母踞t(yī)療工作量和根本公共衛(wèi)生工作量，詳細(xì)用各服務(wù)項(xiàng)目本身的標(biāo)化工作值[11,12]乘以相應(yīng)的服務(wù)數(shù)目，獲得能夠跨項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)加和的標(biāo)化工作值總量，統(tǒng)計(jì)時(shí)以機(jī)構(gòu)為單位，獲得總量，再除以該機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師數(shù)目，獲得人均標(biāo)化工作量；（2）加權(quán)系數(shù)，因?yàn)闃?biāo)化工作量不參考道路和時(shí)間，而奉賢區(qū)地處市區(qū)，不同社區(qū)衛(wèi)活力構(gòu)服務(wù)半徑差別較大，促使縱然相近標(biāo)化工作量下，全科醫(yī)師實(shí)際投入的工作總時(shí)長(zhǎng)也不同，故而需對(duì)標(biāo)化工作量進(jìn)行服務(wù)半徑的加權(quán)，詳細(xì)用人均服務(wù)半徑成為加權(quán)系數(shù)，由機(jī)構(gòu)總服務(wù)半徑（范疇）除以機(jī)構(gòu)內(nèi)全科醫(yī)師人數(shù)獲得；（3）加權(quán)標(biāo)化工作量則等于人均服務(wù)半徑乘以人均標(biāo)化工作量，用其表現(xiàn)全科醫(yī)師的實(shí)際工作總量。1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方式

通過Excel 2016和SPSS 24.0軟件進(jìn)行信息解析。描繪性統(tǒng)計(jì)解析，計(jì)數(shù)材料以頻數(shù)（百分比）表達(dá)；呈正態(tài)散布的計(jì)量材料以（x±s）表達(dá)，組間較為采取單原因方差解析；呈非正態(tài)散布時(shí)計(jì)量材料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表達(dá)，組間較為采取Kruskal-Wallis H檢查。采取Spearman秩有關(guān)解析全科醫(yī)師對(duì)各項(xiàng)鼓勵(lì)手段的評(píng)估與全科醫(yī)師工作狀況的聯(lián)系，用偏有關(guān)解析不同層面鼓勵(lì)手段對(duì)全科醫(yī)師本身工作狀況的牽連，均以P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意思。采取AMOS 24.0軟件建立"鼓勵(lì)手段落實(shí)狀況→工作意愿→工作量"的構(gòu)造方程模型，解析鼓勵(lì)手段落實(shí)狀況對(duì)工作量的直接效應(yīng)和直接效應(yīng)。2　結(jié)果2.1　調(diào)研目標(biāo)根本狀況

204例全科醫(yī)師中，男50例（24.5%），女154例（75.5%）；學(xué)歷大專21例（10.3%），本科178例（87.2%），碩士研發(fā)生5例（2.5%）；中位年紀(jì)為41.3（14.6）歲；其余根本狀況見表1。

Table 1 Comparison of general practitioners' assessment of the implementation of incentive measures，and its associated influence on their own work status by demographic factors2.2　不同根本狀況全科醫(yī)師對(duì)鼓勵(lì)手段落實(shí)狀況的評(píng)估和認(rèn)定鼓勵(lì)手段落實(shí)狀況對(duì)本身工作狀況牽連的較為

204例全科醫(yī)師對(duì)鼓勵(lì)手段落實(shí)狀況評(píng)估的平均得劃為（0.77±0.14）分，認(rèn)定鼓勵(lì)手段落實(shí)狀況對(duì)本身工作狀況牽連的平均得劃為（0.73±0.19）分。不同健康情況、能否為行政崗位全科醫(yī)師對(duì)鼓勵(lì)手段落實(shí)狀況的評(píng)分較為，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意思（P<0.05）；不同健康情況全科醫(yī)師認(rèn)定鼓勵(lì)手段落實(shí)狀況對(duì)本身工作狀況牽連的評(píng)分較為，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意思（P<0.05），見表1。2.3　全科醫(yī)師對(duì)各鼓勵(lì)手段落實(shí)狀況的評(píng)估與認(rèn)定此鼓勵(lì)手段落實(shí)狀況對(duì)本身工作狀況牽連狀況的有關(guān)性解析

街鎮(zhèn)層面的鼓勵(lì)手段因?yàn)閮H有1家社區(qū)在職全科醫(yī)師享有，不擁有可比性，因而未歸入此處罰析。對(duì)剩余25項(xiàng)鼓勵(lì)手段的評(píng)估和鼓勵(lì)手段落實(shí)狀況對(duì)本身工作狀況的牽連進(jìn)行Spearman秩有關(guān)性解析，結(jié)果標(biāo)明，兩兩均擁有有關(guān)性（P<0.05）；此中，有關(guān)性水平很高的前3條鼓勵(lì)手段分別為績(jī)效分派（rs=0.65）、績(jī)效工資計(jì)算方式（rs=0.62）和工資福利（rs=0.61），見表2。

Table 2 Correlation analysis of general practitioners' assessmentof the implementation of incentive measures，and its associated influence on their own work status2.4　不同機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師對(duì)不同層面鼓勵(lì)手段的評(píng)估

將鼓勵(lì)手段根據(jù)區(qū)級(jí)、街鎮(zhèn)、機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類，進(jìn)一步解析不同機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師對(duì)不同層面鼓勵(lì)手段落實(shí)狀況的評(píng)估，結(jié)果顯現(xiàn)，11家機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)師對(duì)區(qū)級(jí)、機(jī)構(gòu)級(jí)鼓勵(lì)手段落實(shí)狀況的評(píng)估得分較為，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意思（P<0.05），見表3。

Table 3 General practitioners' evaluation of the implementation of regional，subdistrict and institutional incentive measures by work unit2.5　不同層面鼓勵(lì)手段落實(shí)狀況對(duì)全科醫(yī)師本身工作狀況牽連水平的差別

偏有關(guān)解析結(jié)果顯現(xiàn)，操控地方政策場(chǎng)景、所在街鎮(zhèn)政府、所在工作單位后，全科醫(yī)師對(duì)領(lǐng)域?qū)用?、街?zhèn)層面、機(jī)構(gòu)層面鼓勵(lì)手段落實(shí)狀況的評(píng)估與全科醫(yī)師認(rèn)定此鼓勵(lì)手段落實(shí)狀況對(duì)本身工作狀況牽連均呈正有關(guān)（r=0.38、0.39、0.53，P<0.001）。2.6　全科醫(yī)師工作意愿得分狀況

204例全科醫(yī)師的工作意愿得劃為（0.76±0.18）分。不同機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師工作意愿得分較為，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意思（P<0.05），見表4。

Table 4 Scores of general practitioners' willingness to work in 11 community health centers2.7　全科醫(yī)師工作量統(tǒng)計(jì)結(jié)果

11家機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)師人均服務(wù)半徑、服務(wù)人口和責(zé)任領(lǐng)域內(nèi)的工作總量見圖1。11家機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師的家庭醫(yī)師簽約工作、天才帶教、科研現(xiàn)在不能用標(biāo)化工作量來測(cè)算，故根據(jù)實(shí)際完結(jié)的"1+1+1"簽約人數(shù)、短處方數(shù)、衍生處方數(shù)、全科標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)帶教人數(shù)、新入人員工帶教人數(shù)、擔(dān)當(dāng)?shù)纳虾Ｊ行l(wèi)生和策劃生育委員會(huì)課題數(shù)目、擔(dān)當(dāng)?shù)膮^(qū)科委課題數(shù)目、擔(dān)當(dāng)?shù)膮^(qū)衛(wèi)生和策劃生育委員會(huì)課題數(shù)目、擔(dān)當(dāng)?shù)闹腥A醫(yī)學(xué)會(huì)橫向課題數(shù)目、擔(dān)當(dāng)?shù)钠溆鄬W(xué)會(huì)課題數(shù)目等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，詳細(xì)見表5。

Table 5 Total workload of contracted services，talents teaching，and research of general practitioners from 11 community health centers，2018Figure 1